Día Mundial de las Hepatitis Víricas  Dra. Sabela Lens: «Hasta un 30 % de los pacientes con hepatitis D tienen cirrosis cuando son diagnosticados»

España se ha convertido en uno de los países europeos más avanzados en el tratamiento de la hepatitis D. Tras la incorporación de la primera terapia específica frente a esta enfermedad, los primeros datos obtenidos en la práctica clínica muestran que alrededor del 60 % de los pacientes responde al tratamiento después de 48 semanas. Sin embargo, los especialistas advierten de que el principal desafío ya no es terapéutico, sino diagnóstico: identificar a las personas que padecen la infección y aún no lo saben.

Con motivo del Día Mundial de las Hepatitis Víricas, que se celebra el 28 de julio, la Dra. Sabela Lens, hepatóloga del Hospital Clínic de Barcelona y coordinadora de la investigación del Registro Nacional Hepa-D de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), explica que la hepatitis D continúa siendo una enfermedad infradiagnosticada pese a su gravedad.

–¿Qué es exactamente la hepatitis D y en qué se diferencia de otras hepatitis víricas?

La hepatitis D está considerada la forma más grave de hepatitis vírica crónica. Su principal particularidad es que no puede completar su ciclo de infección por sí sola y necesita la presencia del virus de la hepatitis B para infectar las células del hígado y multiplicarse. Por eso, solo puede afectar a personas con hepatitis B.

Aunque comparte vías de transmisión con la hepatitis B, su comportamiento es mucho más agresivo. La coinfección o, sobre todo, la sobreinfección por el virus D acelera la progresión de la enfermedad hepática y aumenta el riesgo de desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática o cáncer de hígado. Precisamente por ello, hoy sabemos que toda persona con hepatitis B debería estudiarse también para descartar una infección por el virus D, ya que identificarla precozmente puede cambiar de forma importante su pronóstico.

–¿Qué consecuencias tiene la coinfección por hepatitis B y D sobre el hígado?

La presencia conjunta de ambos virus provoca una enfermedad hepática más agresiva que la hepatitis B aislada. La hepatitis D acelera el desarrollo de fibrosis en el hígado (cicatrices) y aumenta el riesgo de desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado.

La evolución puede ser relativamente rápida. En un estudio derivado del registro español Hepa-D de la AEEH, observamos que alrededor del 30 % de los pacientes presenta ya cirrosis en el hígado cuando recibe el diagnóstico y aproximadamente un tercio desarrolla daño hepático avanzado en menos de una década. Por eso, identificar la infección cuanto antes es fundamental.

–¿Qué síntomas puede presentar un paciente con hepatitis D y por qué suele pasar desapercibida?

–Puede provocar cansancio, pérdida de apetito, náuseas, dolor abdominal, orina oscura o ictericia. Sin embargo, muchos pacientes no presentan síntomas durante años o tienen molestias muy inespecíficas, difíciles de relacionar directamente con una hepatitis.

Por ello, una persona puede encontrarse aparentemente bien mientras el daño hepático continúa progresando. En numerosos casos, la infección se descubre a través de una analítica o cuando la enfermedad ya está avanzada. La ausencia de síntomas no significa que el hígado no esté sufriendo daños.

–¿Por qué se habla de la hepatitis D como «la hepatitis olvidada»?

–Porque, pese a ser una enfermedad especialmente grave, durante décadas ha recibido menos atención que las hepatitis B y C. Se consideraba poco frecuente, no siempre se buscaba de forma sistemática y apenas existían opciones de tratamiento eficaces.

Esto hizo que muchos pacientes con hepatitis B nunca fueran estudiados para descartar también el virus D. Ahora el escenario está cambiando gracias a la llegada de una terapia específica, al mayor conocimiento sobre su agresividad y al impulso de nuevas estrategias de cribado.

–¿Qué factores han contribuido a que siga siendo una enfermedad infradiagnosticada?

–El principal motivo es que suele evolucionar sin síntomas claros. A ello se suma que el diagnóstico de hepatitis B no siempre ha ido acompañado automáticamente de una prueba de hepatitis D.

También se ha tendido a buscarla únicamente en personas con determinados factores de riesgo. Sin embargo, los estudios muestran que una parte importante de los nuevos casos no presenta un perfil de riesgo evidente. Las diferencias entre centros y comunidades autónomas en la implantación del cribado también contribuyen a que todavía haya pacientes sin diagnosticar. Afortunadamente, hay diversas iniciativas en España que están implementando el diagnóstico en un solo paso (o test reflejo) de forma que cuando se detecta por primera vez hepatitis B, el laboratorio usa esa misma muestra de sangre para evaluar la presencia de hepatitis D.

–¿Qué riesgos implica retrasar el diagnóstico de esta enfermedad?

–El retraso permite que la inflamación y la fibrosis continúen avanzando sin que el paciente lo sepa. Esto aumenta el riesgo de llegar al diagnóstico con cirrosis, insuficiencia hepática, cáncer de hígado o necesidad de trasplante.

El retraso en el diagnóstico permite que la inflamación y la fibrosis continúen avanzando sin que el paciente lo sepa

Además, se pierde la oportunidad de iniciar el seguimiento y el tratamiento en fases más tempranas. Los datos españoles indican que los pacientes con menor carga viral al comienzo del tratamiento tienen más probabilidades de alcanzar una respuesta completa, lo que refuerza la importancia del diagnóstico precoz.

–¿En qué consiste el cribado de la hepatitis D y cómo se realiza?

–El cribado consiste en realizar una prueba específica para detectar si una persona con hepatitis B también está infectada por el virus de la hepatitis D. Si esa primera prueba indica que ha habido contacto con el virus, se completa el estudio para confirmar si la infección está activa.

Por ello, desde la AEEH insistimos en que toda persona con hepatitis B debería ser estudiada para descartar la hepatitis D, tal y como recomiendan las principales guías clínicas internacionales. Hoy sabemos que muchos pacientes nunca han sido evaluados y que ampliar el cribado es fundamental para identificar a quienes pueden beneficiarse de los tratamientos disponibles. Además, si el diagnóstico se realiza de forma automática (test reflejo) contribuye a que no se quede ningún caso sin estudiar de forma completa.

Toda persona con hepatitis B debería ser estudiada para descartar la hepatitis D

–¿Qué supone la llegada de la bulevirtida para los pacientes con hepatitis D?

–Supone un cambio de paradigma, ya que es el primer tratamiento dirigido específicamente contra el virus de la hepatitis D. Hasta su llegada, las opciones eran muy limitadas y no resultaban adecuadas o eficaces para todos los pacientes.

Los primeros datos del Registro Nacional de la AEEH muestran que el 60 % de los pacientes tratados logró una respuesta virológica tras 48 semanas y cerca de tres de cada diez alcanzaron la negativización del ARN viral. Además, se observaron mejoras en los análisis del hígado y una buena tolerancia al tratamiento.

–¿Cómo actúa este medicamento sobre el virus?

–La bulevirtida bloquea el receptor que utilizan los virus B y D para entrar en las células del hígado. De este modo, impide que el virus D infecte nuevos hepatocitos y limita su propagación dentro del hígado.

No elimina directamente el virus que ya se encuentra en las células infectadas, por lo que la respuesta puede ser progresiva y requerir tratamientos prolongados. Su objetivo es reducir la replicación viral, disminuir la inflamación y frenar o prevenir la progresión de la enfermedad.

–¿Es realista hablar hoy de la curación de la hepatitis D a medio plazo?

–La curación es un objetivo cada vez más realista, pero todavía no puede considerarse una realidad para la mayoría de los pacientes. La bulevirtida permite controlar la replicación viral y conseguir que el virus sea indetectable en algunos casos, pero esto no siempre significa que la infección haya desaparecido definitivamente y existe riesgo de reaparición del virus al suspender el tratamiento.

Actualmente se investigan nuevos fármacos y combinaciones que actúan sobre diferentes fases del ciclo del virus D y B. Estos avances permiten hablar de la curación como un objetivo alcanzable a medio plazo, aunque con prudencia. Hoy la prioridad es diagnosticar de forma precoz, iniciar tratamiento antiviral y evitar la progresión del daño hepático.