El desgaste moral en medicina

La huelga de médicos que de nuevo se avecina en España puede explicarse por salarios, guardias, plantillas insuficientes o condiciones de trabajo cada vez más difíciles. Pero debajo de esas razones visibles hay otras soterradas. Me refiero a la sensación de que el médico ha perdido el sentido de su oficio y la capacidad de ejercerlo conforme a lo que considera una buena medicina. Y ese malestar más hondo necesita un nombre. Hay un momento en la vida profesional en que el médico empieza a reconocer la distancia entre lo que hace y lo que un día soñó que haría. Conserva los conocimientos, cumple sus obligaciones, atiende a los pacientes... Sin embargo, cada vez le resulta más difícil trabajar de acuerdo con sus convicciones.

Durante años hemos llamado burnout a casi cualquier forma de malestar profesional. Y el término ha resultado cómodo. Permite medir el cansancio con cuestionarios, organizar cursos de resiliencia e incluso recomendar técnicas para el manejo del estrés. Algunas de esas medidas pueden ayudar, pero un médico que duerme poco, acumula guardias o atiende consultas desbordadas acaba irremediablemente agotado, y ningún curso lo remedia. Nombrar con honestidad estos asuntos importa más de lo que parece. En medicina, el diagnóstico orienta el tratamiento. Sin embargo, en la gestión pública parece haberse impuesto la costumbre contraria. Es decir, se rebautizan con peculiar creatividad los problemas para disimular la falta de remedios. Sirva el ejemplo de lo que para la ministra de Sanidad representa la vulneración de la frontera de Ceuta. Ha dicho que prefiere hablar de «crisis humanitaria» en vez de «invasión», y que del nombre elegido depende el diagnóstico. Así, si se trata de una crisis humanitaria, la respuesta habrá de ser humanitaria. Debe de ser una aportación pintoresca a la medicina y acaso también a la metafísica. Elegir un nombre cambia el marco del problema y facilita después la prescripción del tratamiento oportuno. Una frontera vulnerada o una sanidad desquiciada, narradas con suficiente sensibilidad, pueden acabar pareciendo una modalidad desordenada de acogida, ya sea civil o sanitaria.

Algo parecido sucede con el malestar de los médicos del país. Si una sobrecarga estructural o la imposibilidad de atender a cada paciente como se merece recibe el nombre de burnout, el problema queda situado en el profesional. Y de ahí la respuesta previsible de la resiliencia o la gestión emocional. Así también se comprende la forma en que el correspondiente ministerio diagnostica los problemas del sistema sanitario y las demandas de sus médicos. A veces basta con encontrarles un nombre que permita no atenderlas demasiado. Pero ¿qué ocurre si el cansancio procede de haber actuado repetidamente contra el propio juicio clínico o moral? El médico sabe qué necesita el paciente y también sabe lo difícil que resulta ofrecérselo. Falta una cama. El tiempo de consulta se ha agotado. La lista de espera vuelve inútil una indicación razonable. A veces debe elegir entre dos pacientes que merecen el mismo recurso. Después registra la decisión en la historia clínica. El programa exige varias casillas y suele conceder poco espacio a las dudas.

Ese malestar recibe el nombre de sufrimiento moral. Si se prolonga, puede producir una lesión moral. Es decir, la impresión de haber traicionado, aunque haya sido bajo presión, alguna de las razones por las que uno se hizo médico. En una guardia de UCI esa experiencia tiene rostro reconocible. Una familia necesita comprender que el padre está muriendo. El médico se sienta con ellos y, mientras intenta explicar la situación, empieza a sonar el busca. Lo mira de reojo. Hay otro enfermo en Urgencias, una gasometría pendiente y dos ingresos que esperan cama. La conversación dura menos de lo que debería. La familia quizá agradezca las explicaciones. El médico sale de la habitación sabiendo que podría haberlo hecho mejor y que, probablemente, tampoco disponía de diez minutos más.

Estas vivencias dejan su poso. Al principio incomodan. Luego se incorporan a la rutina. Los profesionales aprenden a abreviar conversaciones y a pensar en términos de tareas pendientes. Esa adaptación ayuda a terminar la jornada, aunque deja su impronta en la forma de mirar al paciente. También la historia clínica electrónica contribuye a esos cambios. Fue concebida para ordenar la información y mejorar la seguridad y, sin embargo, obliga con demasiada frecuencia a mirar más la pantalla que al paciente. Mientras éste cuenta algo que le inquieta, el médico busca la pestaña en la que debe registrar eso que ha contado. La informática sanitaria posee esas ironías. El deterioro, sin embargo, suele apreciarse en detalles aún más modestos. Se interrumpe antes al paciente. Se explica peor una decisión. Se acepta como inevitable una demora que unos años atrás habría parecido intolerable. El médico continúa trabajando con competencia. Incluso puede mejorar sus indicadores. Ha aprendido a adaptarse a un sistema cada vez más atento a lo que debe registrarse y medirse.

Los pacientes perciben esos cambios. Notan las prisas, las interrupciones, la mirada dirigida al reloj. Comprenden que hay otros esperando y procuran resumir una historia que quizá llevan meses intentando contar. A veces llegan con tres asuntos y, al advertir la prisa, preguntan sólo por uno. Salen con una receta, una derivación y, con frecuencia, una nueva cita. Pueden haber recibido una asistencia técnicamente correcta y conservar, pese a ello, la sensación de que nadie ha entendido del todo lo que les pasa. La medicina depende de conocimientos científicos, recursos y una buena organización, pero sobre todo de una relación de confianza. El paciente permite que otra persona explore su cuerpo, conozca ciertos aspectos íntimos de su vida y tome decisiones que pueden afectarle profundamente. Esa confianza exige competencia y también una cierta manera de estar ante la fragilidad del otro.

Durante mucho tiempo se habló de la vocación médica con un lenguaje elevado. Renunciar ahora a esa palabra sería empobrecer algo esencial del oficio. La vocación designa, en el fondo, la razón por la que alguien decide poner su saber y su juicio al servicio de quienes enferman. Esa responsabilidad sigue presente en la práctica clínica cotidiana, aunque se entrevere con horarios, contratos, protocolos y necesidades familiares legítimas. Y ahí se vuelve visible una contradicción bastante incómoda del sistema sanitario. Necesita esa disposición del médico para sostenerse al mismo tiempo que la desgasta. Se le pide que escuche, informe, acompañe y decida con prudencia. Pero cada una de esas tareas lleva su tiempo. Luego se diseña una agenda que apenas permite realizarlas y entonces se ofrece un curso de «gestión emocional» para aliviar tensiones. El procedimiento —que tiene cierta eficacia administrativa— acaba desplazando la atención hacia el profesional, a quien siempre cabe organizarle un curso.

Los médicos siguen cumpliendo con su tarea. Muchos alargan una consulta, llaman a una familia al terminar la jornada o vuelven por la noche sobre un caso que los desvela. Son gestos habituales y casi siempre invisibles. El sistema descansa en ellos sin medir su coste. Durante un tiempo, la buena voluntad remedia las deficiencias del sistema. Y cuando se agota califica como falta de resiliencia. Los médicos no necesitan que se les enseñe a resistir indefinidamente. Necesitan que se les deje de exigir resistencia como sustituto de la justicia. Pero ya sabemos hasta qué punto quien impone el nombre a las cosas acaba orientando también el diagnóstico y la respuesta.

El desgaste moral afecta también a la calidad de las decisiones. Ese cansancio vuelve menos atenta la escucha, reduce la tolerancia a la incertidumbre y favorece respuestas defensivas. Un médico puede indicar una prueba para resolver con rapidez una dificultad o para eludir una conversación difícil. En otros casos mantiene tratamientos cuyo beneficio juzga poco probable porque explicar su retirada exige un tiempo del que no dispone. A veces pedir una prueba resulta más fácil que explicar por qué no hace falta. Esa deriva defensiva nace unas veces del temor jurídico y otras del simple agotamiento. Y aunque remediar ese desgaste exige recursos y una organización distinta, no basta con eso. Al juicio clínico hay que devolverle parte del espacio que la gestión le ha sustraído, de manera que los médicos puedan participar en las decisiones que ordenan su trabajo y disentir sin que el desacuerdo sea confundido con la falta de compromiso. Necesitan también deliberar ante los casos difíciles. En mi especialidad, la medicina intensiva, esas decisiones pesan menos sobre la conciencia si han sido pensadas y compartidas con otros profesionales.

Para meditar sobre estas cuestiones necesitamos recuperar un lenguaje moral preciso y digno. El sufrimiento del médico nace a menudo de la distancia entre aquello que juzga correcto y lo que acaba haciendo. Interpretarlo sólo como estrés deja al margen su núcleo más profundo. Y prescribir descanso a quien vuelve cada día a los mismos dilemas remedia más bien poco. Cuidar a los médicos redunda, antes que nada, en beneficio de los pacientes. Un sistema que desgasta la atención de sus profesionales acaba empobreciendo el servicio que ofrece, por impecables que parezcan sus indicadores. Hay dimensiones de la práctica clínica que apenas dejan rastro en esas mediciones. Así ocurre con la delicadeza necesaria para comunicar una mala noticia, la prudencia requerida para limitar un tratamiento o el tiempo que se concede a preocupaciones en apariencia menores. Algunos cansancios se sostienen porque uno no olvida su sentido. Más difícil resulta ejercer la práctica clínica en un sistema que aleja al médico de la idea que quiso encarnar. Quizá ahí empiece el desgaste moral.