Las ilusiones que sostienen (y desgastan) la sanidad pública

Hay países que se miran en el espejo de su sanidad pública como quien contempla un logro civilizatorio. España es uno de ellos y no sin razón. Pocos sistemas han logrado combinar universalidad, financiación colectiva y ausencia de pago directo con tanta naturalidad, pero eso no quita que la sanidad pública sea escenario de ilusiones varias con las que el poder despliega sus artes con una suavidad casi imperceptible dado lo sensible del tema. Pero ahora que afloran conflictos, veamos entre que ilusiones nos movemos.

La primera ilusión es la de la escasez. España tiene más médicos por habitante que la media europea (4,7 por 1000 según datos Eurostat/OCDE), pero el sistema consigue que parezca lo contrario. No es magia, es mal diseño: profesionales concentrados en grandes ciudades, especialidades saturadas y otras abandonadas, jóvenes que huyen de la precariedad como quien huye de un incendio lento. La estadística dice abundancia; la experiencia cotidiana, insuficiencia. La ilusión nace del desajuste entre el mapa y la necesidad, de presentar como problema cuantitativo lo que es, en realidad, un problema organizativo.

La segunda ilusión es la de la flexibilidad. Durante años, la temporalidad se ha presentado como una herramienta moderna, ágil, adaptativa. Pero basta observar un servicio de urgencias para comprender que esa flexibilidad es, en realidad, un mecanismo de ahorro diferido. Contratos de días, semanas o meses para cubrir necesidades permanentes. Equipos que cambian antes de consolidarse. Profesionales que no pueden planificar su vida, mucho menos su carrera. La ilusión de flexibilidad se paga con la erosión de la calidad.

La situación es injustificada si se atiende a que la Reforma Laboral de 2022 prohibió en el sector privado lo que en la sanidad pública sigue ocurriendo cada día: usar contratos temporales para cubrir puestos estructurales, encadenar contratos sin una causa real y justificar la precariedad con fórmulas genéricas como «necesidades del servicio». En una empresa privada, estas prácticas se consideran fraude, son sancionables y el contrato pasa automáticamente a ser indefinido. En los hospitales públicos, en cambio, continúan siendo el mecanismo ordinario de funcionamiento. El agravio es evidente: donde la ley exige estabilidad, el sistema sanitario mantiene una temporalidad que la propia legislación laboral considera objeto de sanciones graves y la penal, en determinadas circunstancias, delito contra los derechos de los trabajadores.

La cuarta ilusión es la de la libertad profesional. Cada año se amplían plazas MIR en especialidades deficitarias sin modificar las condiciones que las hacen poco atractivas, como si el problema fuera puramente numérico. El resultado técnico es previsible: se forman más médicos, pero no se fidelizan, porque las mismas condiciones que desincentivan elegir esas especialidades son las que encuentran al terminar la residencia. La libertad de elección del médico joven es una libertad condicionada: elegir una especialidad que te condena a la sobrecarga no es elegir, es resignarse. La ilusión consiste en creer que formar más es retener más, que aumentar la oferta formativa equivale a resolver un problema sistémico.

La quinta ilusión es la más silenciosa: la gratuidad. El ciudadano no paga en el mostrador, pero paga con tiempo. Y el tiempo, en sanidad, es la moneda más desigual. Más de 830.000 personas esperan una intervención quirúrgica; cerca de cuatro millones esperan una primera consulta. La gratuidad se convierte en una factura temporal que solo algunos pueden evitar. ¿Cómo? Con un seguro privado. Más de 12 millones de pólizas sanitarias funcionan hoy como una válvula de escape que sostiene al sistema público.

La ilusión pública se mantiene gracias a la huida privada. Pero eso reduce la presión política para reformar el sistema público. Cuando millones de ciudadanos con más recursos se marchan al seguro privado, dejan de sufrir las listas de espera. Y cuando dejan de sufrirlas, dejan de exigir soluciones. El sistema público pierde legitimidad simbólica, pues la sanidad pública funciona bien cuando es el sistema de todos, no el sistema de quienes no pueden pagar otra cosa. El mensaje implícito es: «El sistema público no es suficiente».

El seguro privado no solo se lleva pacientes, se lleva médicos. Y lo hace con mejores horarios, menos presión asistencial y, en muchos casos, mejores condiciones económicas Esto agrava la falta de médicos en primaria, la saturación hospitalaria, la fuga de talento joven. España tiene un gasto sanitario privado del 26 % del total. Eso significa que una parte creciente de la población paga dos veces, con impuestos, y con su póliza privada. Cuando una familia paga 1.200 euros al año por un seguro, espera usarlo, no usar el sistema público. Y eso reduce la demanda pública, pero no reduce los costes fijos del sistema.

El sistema público sigue pagando: hospitales, plantillas, urgencias, infraestructuras. Si toda la población dependiera exclusivamente del sistema público, las listas de espera serían políticamente insoportables. Pero como una parte importante se refugia en el seguro privado, el sistema público puede seguir funcionando con tensiones crónicas sin que estalle la crisis política. La válvula privada evita el colapso… pero también evita la reforma. Pero ¿acaso es exigible a los profesionales que permanezcan en un sistema que les ofrece menos garantías que cualquier empresa privada? La fuga hacia el sector privado no es una deslealtad, sino una consecuencia lógica de un agravio que el propio marco legal ha hecho evidente.

La sexta ilusión es la de la estabilidad. El sistema parece estable porque los profesionales actúan como amortiguadores humanos. Guardias de 24 horas, agendas imposibles, cargas asistenciales que ningún sistema de gestión aceptaría. Mientras ellos sostienen el sistema, la ilusión funciona. Cuando se detienen -cuando dicen basta- la ilusión se rompe y aparece la verdad: que la estabilidad no era estructural, sino sostenida a costa del esfuerzo personal de quienes lo mantienen en pie.

La séptima ilusión es la del modelo. Se discute con pasión si la gestión debe ser pública, privada o mixta, como si la arquitectura fuera el corazón del problema. Pero sin transparencia, cualquier modelo se convierte en un escenario donde cada actor interpreta su papel sin que nadie evalúe el resultado. La ilusión consiste en creer que el modelo importa más que la gobernanza. Por tanto, se trata de claridad contractual, rendición de cuentas, evaluación independiente, planificación basada en datos. Sin estos elementos, el debate sobre modelos es puro ilusionismo para evadir el verdadero debate.

Y así, entre ilusiones, la sanidad pública sigue siendo un logro colectivo, pero que tiene grietas. No se trata de negar sus virtudes, sino de mirar de frente sus sombras. Porque un sistema que se sostiene sobre ilusiones termina exigiendo a los profesionales lo que no se atreve a pedir al presupuesto. Y al final el coste de las ilusiones recae sobre el ciudadano.

Finalmente, el Ministerio rechaza una negociación específica con los médicos apelando a la igualdad formal entre colectivos y a la arquitectura competencial del Estado. Pero esa negativa es, en sí misma, una ilusión administrativa: la ilusión de que todos los trabajadores públicos son intercambiables, de que las reglas pueden aplicarse sin matices y de que la estabilidad del sistema depende más de la norma que de quienes lo sostienen. La realidad es otra. La sanidad pública no se mantiene por la simetría burocrática, sino por la asimetría humana: por profesionales que asumen cargas que ningún otro sector toleraría y que, paradójicamente, quedarían protegidos por la ley si trabajaran en una empresa privada.

Pretender que los médicos acepten sin más un marco que les ofrece menos garantías que el mercado laboral al que pueden marcharse es pedirles que sostengan una ilusión que ya no pueden sostener. Y cuando la ilusión se rompe, no es por rebeldía, sino por agotamiento. El Estado puede negarse a abrir una mesa específica, pero no puede negar la evidencia: sin reconocer la singularidad de quienes hacen posible el sistema, la igualdad formal se convierte en desigualdad real.

Toda ilusión tiene un límite. La sanidad pública ha vivido durante años sostenida por la paciencia del ciudadano y por el sacrificio de sus profesionales. Pero la paciencia y la capacidad de sacrificio se agotan. Un sistema que se mantiene gracias a quienes lo sostienen más allá de lo razonable no es un sistema estable, es un sistema aplazado. Y lo aplazado siempre vuelve. La cuestión no es si los médicos deben aceptar lo que ninguna empresa privada podría imponerles; la cuestión es cuánto tiempo puede un país seguir apoyándose en una ficción en la que no se puede creer. Cuando la ilusión se desvanece, solo queda la verdad. Y la verdad es que la sanidad pública no necesita más discursos, necesita decisiones. Porque un sistema que se sostiene sobre el esfuerzo personal de unos pocos termina quebrando la confianza y resquebrajando los cimientos del sistema.