«¿Se puede ingresar en un psiquiátrico a un familiar sin su consentimiento? Sí, pero hay que valorar el caso»

Cuando una persona comienza a perder el contacto con la realidad, rechaza cualquier ayuda y su familia teme que pueda hacerse daño, ¿hasta dónde debe respetarse su decisión de no recibir tratamiento, y en qué momento corresponde intervenir aunque no quiera?

Este es uno de los dilemas más difíciles a los que se enfrentan los familiares de personas enfermas y los profesionales de la salud mental.

Por principio, el ingreso psiquiátrico involuntario no se decide porque una conducta resulte «incómoda», porque exista un diagnóstico previo o porque la familia lo solicite. La legislación española exige valorar el estado clínico, la capacidad de la persona para tomar decisiones, el riesgo para sí misma o para terceros y si existen alternativas seguras menos restrictivas.

Sin embargo, en medio de esta situación queda con frecuencia la familia. Porque son los padres, hijos o cónyuges quienes detectan los primeros cambios, intentan convencer al enfermo para que acepte ayuda y pasan días (y noches) pendientes de que no ocurra nada grave.

Pero, como advierte el psiquiatra español de origen japonés Kazuhiro Tajima Pozo, CEO de APIR (una red de academias que preparan a los psicólogos clínicos en toda España), esa responsabilidad no puede recaer únicamente sobre ellos.

–Al hablar los ingresos involuntarios con un psiquiatra, la primera pregunta es obligatoria: ¿Cuándo se puede ingresar a una persona contra su voluntad?

–Los psicólogos clínicos tenemos una especialidad médica muy peculiar porque, en ocasiones, en urgencias tenemos que ingresar a pacientes que no quieren ingresar y, en otras, dar de alta a pacientes que reclaman un ingreso, pero no tienen indicación para ello. No decidimos en función de lo que quiere la familia, de lo que pide el paciente o de lo difícil que sea una situación: decidimos según el criterio clínico.

La mayoría de los ingresos involuntarios se producen cuando el juicio de la realidad está alterado, fundamentalmente por un trastorno psicótico. En otras ocasiones, se plantean porque existe un riesgo de autolesión o un posible daño a terceros.

–¿Y cómo se da, por así decir, la orden de un ingreso involuntario?

–Para indicar un ingreso hay que valorar el estado clínico, la capacidad de la persona para decidir en ese momento, el riesgo y si existen alternativas seguras. No se ingresa a alguien simplemente por tener un diagnóstico psiquiátrico o por comportarse de una manera que incomoda a los demás.

No se ingresa a alguien simplemente por tener un diagnóstico psiquiátrico o por comportarse de una manera que incomoda a los demás.

La decisión debe ser proporcionada y estar sometida a las garantías legales correspondientes. Porque el ingreso involuntario no es un castigo: es una medida terapéutica excepcional cuando la situación clínica hace necesario proteger al paciente o a otras personas.

–Pensando en todas las personas que están preocupadas por la integridad de un familiar con problemas psiquiátricos, ¿dónde está el límite entre respetar la autonomía y proteger la vida?

–El límite está en valorar si la persona puede comprender lo que le está pasando, valorar las consecuencias y tomar una decisión con suficiente capacidad. En determinados episodios psicóticos o maníacos, la propia enfermedad puede alterar esa capacidad. Que alguien rechace el ingreso no significa automáticamente que pueda decidir con plena autonomía; pero tampoco basta con que el médico o la familia discrepen de su decisión para justificarlo.

Tenemos que intentar siempre la alternativa menos restrictiva que sea segura. Pero respetar los derechos del paciente no puede significar mirar hacia otro lado cuando la enfermedad le impide reconocer un riesgo grave. El reto es proteger sin excedernos y respetar la autonomía sin abandonar a la persona.

–Hay familias que tienen miedo «por lo que pueda pasar». ¿Qué ocurre en una psicosis, una crisis maníaca o ante un riesgo suicida que no parece inminente, pero sí posible?

–No debemos obviar el potencial de riesgo autolítico que existe en algunos trastornos psicóticos. El riesgo no siempre se presenta como una amenaza explícita o como algo que vaya a ocurrir en los próximos minutos. Puede haber una pérdida importante del contacto con la realidad, conductas peligrosas o un deterioro rápido sin que sea fácil establecer con certeza qué va a pasar.

Por eso la valoración tiene que ser individualizada y no limitarse a comprobar si existe una amenaza inmediata. Hay que estudiar la evolución, los antecedentes, la conducta, los apoyos y las alternativas asistenciales disponibles. Cuando el ingreso no está indicado, hay que ofrecer seguimiento y recursos adecuados. Cuando sí que lo está, no deberíamos llegar tarde por una interpretación excesivamente restrictiva del riesgo.

–¿Cómo deben actuar los psiquiatras y qué papel tienen las familias en un caso de ingreso involuntario?

–El psiquiatra tiene que hacer una valoración clínica rigurosa, explicar la decisión y dejar constancia de los motivos, del riesgo y de las alternativas consideradas. También debe escuchar al paciente y consultar sus voluntades anticipadas o su plan de crisis, si existen. La intervención tiene que ser proporcionada y respetar las garantías legales.

La familia es fundamental: suele ser quien detecta primero que algo está cambiando, quien conoce mejor cómo era la persona antes de la crisis y quien aporta información que el paciente quizá no puede ofrecer en ese momento.

Pero muchas familias acaban en una situación límite. Intentan convencer a su familiar para que acepte ayuda, vigilan que no se haga daño, temen una conducta imprevisible y no saben cuándo deben acudir a urgencias ni qué respuesta van a encontrar.

–¿Cómo se supera la imagen social de que quien ingresa a un familiar sin su consentimiento está tratando de hacer algo así como «deshacerse de él» o tratándolo sin amor?

–Hay que entender el sufrimiento de estas familias. Se encuentran atrapadas entre respetar la voluntad de alguien a quien quieren y el miedo a que le ocurra algo grave. Y no pueden cargar ellas solas con la responsabilidad de contener una crisis para la que necesitan apoyo profesional.

Hay que entender el sufrimiento de estas familias, atrapadas entre respetar la voluntad de alguien a quien quieren y el miedo a que le ocurra algo grave.

Cuando los recursos comunitarios no llegan o no son suficientes, la familia se convierte en la última red de seguridad, y eso no debería ocurrir.

Tampoco a los psiquiatras nos gusta que se nos tache de personas inhumanas que atan a los pacientes sin criterio. La contención y el ingreso son decisiones clínicas excepcionales, sujetas a indicación y garantías, y no deben banalizarse.

Nuestro trabajo consiste en cuidar, aliviar el sufrimiento y evitar daños, incluso cuando la decisión que tenemos que tomar resulta difícil y el paciente no está de acuerdo. Y eso exige criterio, responsabilidad y humanidad.