Repensar la medicina del siglo XXI

Confines. Medicina al borde del abismo es el libro con el que Esteban Fernández Hinojosa obtuvo un accésit al Premio de Ensayo Sapientia Cordis de CEU Ediciones. Hablamos con su autor sobre uno de los ámbitos en los que más está en juego la dignidad de las personas.

Confines refleja tu biografía, tu experiencia médica y tu mirada humanista. ¿Cuál fue el detonante para lanzarte a escribirlo?

Confines es un ejercicio de reflexión que recoge largos años de experiencia como médico de un hospital de tercer nivel en torno a los límites de nuestros conocimientos, junto al problema de la dispersión de los valores que están influyendo en la medicina y su relación con la frontera de la dignidad humana. En concreto me refiero tanto en lo referente al tema del cuidado, al quehacer médico y a las aplicaciones de la biotecnología. Los conflictos generados desde estos dilemas me han llevado a rechazar esa visión reduccionista tan de moda que concibe al hombre como un mero conjunto de mecanismos biológicos o de algoritmos genéticos, de manera que se cancela una parte fundamental de su dimensión antropológica. La modernidad y la posmodernidad nos abocan a una suerte de crisis antropológica que he intentado desarrollar y articular en el libro.

A partir de esta preocupación empiezo a recoger vivencias en el propio hospital, de ahí surgen ideas y llegó un momento en que sentí la necesidad de ordenarlas y de escribirlas. En la unidad de Cuidados Intensivos no es difícil ver las sombras de las tentaciones biotecnológicas y su contraste con el primer deber del médico, aquello de no hacer daño. Confines nace del intento de llamar a la conciencia crítica sobre tantos eufemismos que hoy circulan en el vocabulario corriente: progreso tecnológico, paradigma de la salud reproductiva de la mujer, mejoramiento humano, aborto terapéutico o muerte digna… Esa fue la chispa que encendió la necesidad de escribir este ensayo. Y cuando ya tenía pensado y estructurado el texto, descubrí la convocatoria del Premio Sapientia Cordis como excelente mecanismo para apoyar estas ideas. Esto fue poco antes del verano y el manuscrito había que presentarlo a principios de septiembre. Aquel verano de 2024 me volqué en terminar el manuscrito antes de la fecha límite, y conseguí entregarlo.

Seguro que en tu casa recuerdan ese verano.

Pues sí, mi familia y especialmente mi mujer. Hablando en serio, ella me ayudó mucho a que en medio del azacaneo de toda la familia de veraneo se respetara unas horas al día mi fuga mundi. Fue una brega un tanto complicada, especialmente para ella, pero creo que valió la pena.

¿En qué ha cambiado la noción de salud en lo que llevamos de siglo XXI?

Hoy en día los conceptos de salud y enfermedad son bastante difusos y por ello complejos de definir si nos atenemos a un cierto criterio, a un cierto rigor, sobre todo a partir del desarrollo e introducción de las aplicaciones biotecnológicas en la medicina. De aquí surgió mi primer ensayo ¿Qué es la enfermedad?, en Senderos editorial)

En Confines hablo de la diferencia entre medicina terapéutica y mejoramiento humano. La terapia ha sido siempre el objeto de la medicina: tratar de curar cuando se puede, aliviar si no se puede curar y en todo caso y siempre acompañar al enfermo. A partir de los avances biotecnológicos, la finalidad terapéutica empieza a ser sustituida a discreción. Se ha comenzado a producir lo que en el libro llamo un giro terapéutico. Ahora estamos integrando poco a poco la idea del mejoramiento: ya no se trata de curar ninguna enfermedad o alteración psíquica u orgánica, lo que se busca es mejorar. Se hacen implantes de diversa naturaleza no a enfermos, sino a personas normales que quieren mejorar, ya sea su fuerza muscular, su memoria, su inteligencia, su estatura… Y esto ha truncado la humilde misión de la medicina clásica y también el significado ontológico de la ancestral —y siempre necesaria— figura del médico. Sólo un ejemplo: usar la genética para curar enfermedades es una aportación absolutamente extraordinaria. En cambio, que la tecnología en biología molecular sea capaz de modificar la línea germinal tiene consecuencias irreversibles para el patrimonio genético de la humanidad. Manipular la línea germinal humana implica inexorablemente comprometer para siempre el patrimonio genético de las futuras generaciones.

Parece que cada vez más vemos al ser humano como puro material biológico que podemos manipular a nuestro antojo. ¿Crees posible que la humanidad reflexione sobre estos asuntos y decida no tomar ciertos caminos?

Estoy convencido de que será así. Por ahora seguimos sumidos en la confusión materialista de la biología desde hace dos siglos. Respecto al progreso hemos confundido u olvidado la diferencia entre medio o herramienta y fin. La herramienta puede ser extraordinaria, pero si se convierte en fin o se usa insensatamente es muy peligrosa. En realidad, creo que volvernos dependientes de la tecnología, referido a la herramienta que sea, representa una verdadera fuga de la realidad.

Creo que la educación puede facilitar el cambio de este rumbo, la capacidad para forjar el pensamiento crítico, una cierta reflexión. Y me atrevería a decir que también comprender y redescubrir la belleza, aficionar a los jóvenes a la búsqueda, siempre difícil, de la verdad sobre qué es el hombre, de dónde viene o a dónde se dirige, ayudará a discernir y a tomar los mejores caminos. Por eso, me gusta aclarar que este libro no es un estudio científico, ni un tratado de medicina; tampoco pretende agotar los temas que articula o los dilemas que formula. Como ensayo sólo es un intento de esbozar esos asuntos para abrir cuestiones a otras investigaciones que, sin duda, en el futuro próximo tendrán que ser planteadas por los mejores. Eso sí, el autor ha intentado y buscado explicar, justificar y comprender algunas ideas complejas desde el rigor y con una cierta belleza, toda la que nos ha sido posible...

Una de las grandes promesas de la modernidad que era el derrotar a la enfermedad. ¿Ha llegado el momento de renunciar a esa promesa o tenemos que redoblar la apuesta?

Yo creo que es ahora el momento de reconducir, porque más adelante el precio podría ser muy alto. La medicina y la ciencia no tienen respuestas para todo, no pueden tenerla, es una realidad a la que hay que ir acostumbrándose. Es verdad que la medicina ha contribuido a prolongar la longevidad con protocolos más científicos, con procedimientos más eficientes, con diagnósticos más afinados…, aunque sabemos que el factor de mayor contribución ha sido la educación generalizada y la consecuente mejora de las condiciones de vida. Sin embargo, por mucho desarrollo tecnocientífico del que gocemos, éste no puede mejorar la comprensión ni ofrecer respuesta a las cuestiones escatológicas, a las ultimidades que tanto importan al hombre, como la enfermedad, el sufrimiento, la muerte… La ciencia, por poderosa que llegue a ser, no sustituirá el misterio de vivir. Es ahí donde el libro apunta un primer confín, que vamos aprendiendo desde esta profesión mía.

Olvidamos que la medicina, además de ser una ciencia, es también un arte: el arte del cuidado humano. No tenemos tiempo para pararnos a pensar en el paciente como hombre, en sus creencias, sus vivencias, sus angustias, su historia, porque ahora nos entretenemos más con las herramientas, con esos avances tecnológicos espectaculares que atraen nuestra atención y que tan precozmente aplicamos en medicina. Y esto no solamente compromete la relación médico-enfermo, también compromete la propia vocación del médico. Corremos el riesgo de convertirnos en operarios que aplican sistemáticamente los procedimientos dados... Algo que habría que cuestionar al menos desde las facultades de Medicina. También en ellas se insiste en los procedimientos en detrimento de algo tan importante como es el discernimiento de tantas situaciones de incertidumbre. Situaciones de incertidumbre, cada vez más frecuentes, que no aclaran los protocolos, sino justamente aquello contra lo que éstos se diseñaron: la capacidad de pensar. Nuestro modelo no enseña a pensar, enseña a calcular. Así, vamos dejando de preguntarnos qué es, en este momento, lo mejor para el paciente y pasamos a calcular qué es lo más eficiente. El proceso tecnológico, en todo caso, enseña a calcular, pero margina el pensamiento como apéndice del cálculo, cuando, en realidad, es justamente lo contrario.

¿Qué es eso de la compresión de la morbilidad de la que hablas en tu libro?

Se trata de un modelo que se pensó en la segunda mitad del siglo XX, según el cual nos dirigíamos a un escenario de longevidad, con una alta calidad de vida hasta el final y, ese final culminado con un período corto de enfermedad. Justamente lo contrario de lo que en realidad hemos alcanzado. Larga vida, sí, pero arrastrando cada vez más achaques (más comorbilidades). La vida se ha alargado, pero la presbicia sigue apareciendo a los 40 años, la arteriosclerosis a edades también precoces, las patologías degenerativas aumentan su prevalencia conforme aumenta la longevidad... Vemos, a partir de ciertas edades, la aparición de múltiples enfermedades, lo que llamamos con el feo nombre de comorbilidad. Diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, accidentes vasculares… Es frecuente que con cada nueva década de la vida, las personas acumulen más enfermedades a la vez. Y eso compromete la codiciada calidad de vida. Conseguimos prolongarla, pero en peores condiciones de las que habíamos imaginado. Y todo esto sin tener en cuenta las tres peores plagas de la vejez: la soledad, el aburrimiento y la impotencia.

Hace unos años, la edad era un criterio para guiar la posibilidad de que el enfermo se beneficiara de su ingreso en una unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Hoy la sociedad demanda que personas con edades muy avanzadas ingresen a toda costa en estas unidades y, por ejemplo, se sometan a toda la maquinaria disponible. Creo que merece la pena que, como sociedad, nos planteemos si no nos estamos pasando de pegada y excediéndonos en el uso de los recursos sanitarios. Las personas tienen que morir y, lo más importante, hay que acompañarlas y ayudarlas al buen morir. Quizá esta sea una de las lecciones que hemos olvidado. Los médicos hemos de integrar la muerte de los pacientes como parte final de la vida, y debemos acompañar a los enfermos en esos aledaños, comprendiendo sus angustias, mirándolos a la cara... No es tarea fácil, pero quizás sea de las más primordiales en medicina.

¿En qué cambia el paciente crónico la medicina?

Habida cuenta de la alta morbilidad que, como digo, presentan los pacientes añosos, el sistema sanitario ofrece diversos recursos. Ofrece un endocrinólogo para que controle la diabetes, un nefrólogo para que le controle el problema renal, un neurólogo para que vigile el estado cognitivo. Se envía al paciente a dar vueltas por pasillos interminables cuando en realidad lo único que de verdad quería es que alguien lo escuchara. El gasto sanitario se vuelve así insostenible por desarrollado que sea un país.

La eutanasia en España es reciente. ¿Cómo crees que afectará a la medicina?

Por ahora se está haciendo de manera relativamente reservada y, aunque no somos del todo conscientes, lo considero un problema de fondo en medicina y en la sociedad. Me explico. Como decía antes, la medicina intenta curar, si no puede, aliviar, y si no puede, acompañar hasta la muerte, pero precipitar la muerte nunca fue su misión. Y cuidado, porque un médico jamás deja a su enfermo morir de dolor: lo medica aunque sepa que como consecuencia de eso se acelere la muerte. Pero esto no tiene nada que ver con la eutanasia. Lo que sí está denunciado en el libro es la grave incoherencia que supone asegurar un servicio sanitario como la eutanasia y al mismo tiempo dejar en el limbo del olvido un proyecto de medicina paliativa. En realidad, mucho más que una contradicción, representa un ejercicio de cinismo que ningún ciudadano sensato debería tolerar. Además, desde el momento en que la medicina acepta la eutanasia como parte de su arsenal terapéutico, y protegida por la ley del Estado, puede decirse que ha consentido asumir códigos perversos que son completamente ajenos a su idiosincrasia.

En el libro abordas la llamada salud reproductiva. ¿Crees que ayuda a mejorar de alguna manera la salud real de las mujeres?

Yo creo que es un eufemismo. Y creo que estamos ante el mayor experimento controlado de la medicina de los últimos cien años, algo que explico y justifico en Confines. El paradigma de la salud reproductiva consiste, dicho de manera muy resumida, en bloquear farmacológicamente o por otros medios la fertilidad de la mujer, anulando así algo tan íntimo e inherente a la naturaleza femenina como la maternidad, e incluso las propias manifestaciones psicosomáticas de su naturaleza. Cada vez sabemos más sobre efectos colaterales, efectos psíquico-somáticos, efectos sobre otras enfermedades… No es un asunto baladí. Y sin embargo se sigue apoyando ese paradigma de manera masiva y usando ese eufemismo de la salud reproductiva de la mujer, cuando en realidad es el paradigma de lo contrario a la salud de la mujer.

Hablas incluso de que hemos patologizado la fertilidad.

Efectivamente. Cuando escribí ese capítulo me sentía algo incómodo porque es un tema delicado. De hecho, lo planteé como conferencia que impartí en la Real Academia de Medicina de Cádiz a finales del año 2023. A la misma asistió mi antiguo catedrático de la asignatura de ginecología, el profesor Comino, al que hacía mucho tiempo que no veía. No oculto lo nervioso que me sentí inicialmente; pero cuál no sería mi sorpresa cuando terminó la conferencia, que fue el primero que se levantó en la sala para felicitarme y decirme que, ya que no me había concedido la matrícula en aquel curso, me la daba en ese acto (las conferencias de la Academia están recogidas en YouTube). Respiré con satisfacción…

Junto a la patologización de procesos naturales, ¿hay una tendencia a medicalizarlo todo?

Exacto; bien visto. Es un problema grave del que además se habla poco. En el libro lo desarrollo con toda la claridad, con toda argumentación y con todo el respeto del que soy capaz. Medicalizamos para tratar farmacológicamente problemas existenciales. Y esto tiene consecuencias graves. Por eso se paga un alto precio, porque se acaba cambiando la relación de la persona consigo misma y con sus problemas, la relación de uno con los demás y, finalmente, la relación con su propia dimensión trascendente. Eso cambia incluso el lenguaje de las personas. Lo he llamado la sustitución del lenguaje de la tercera persona, aquel que margina y empobrece el propio lenguaje con el que entenderse. Me pasa aquello que otro me dice –en este caso el profesional... En realidad, eso, a largo plazo, resuelve más bien poco o no resuelve nada.

Muchas veces la medicalización comporta una serie de fármacos que alteran el comportamiento y la personalidad. ¿Puede generarse así una cierta despersonalización?

Sin duda. Muchos de los psicofármacos reducen la capacidad autoconsciente y la de la conciencia moral a la hora de afrontar los propios errores y los conflictos personales que desencadena. Pueden servir para descargar momentáneamente tensiones psicológicas, pero no producen catarsis porque no enfrenta ni resuelve los conflictos que subyacen. Y el uso continuado los vuelve adictivos.

¿Hemos dedicado tanta atención a alargar la vida que nos hemos olvidado del motivo por el que vivimos?

Claro. Si como decía antes tenemos dificultades para distinguir las tecnologías como herramientas respecto de los fines que se les asigna, más difícil resulta entender para qué estamos aquí, de dónde venimos o qué debemos a los demás. Necesitamos aclararnos esas cuestiones, y para eso también necesitamos a las personas que ofrecen testimonios más que a profetas y expertos. Creo que, en este ámbito, resulta más fecundo aquel que ofrece testimonio que quien imparte lecciones, dejar que la propia vida hable. Lo advertía Pablo VI. En la medida de lo posible, especialmente cuando escribimos, creo importante que ese testimonio vaya teñido de un cierto sentido de la belleza, porque la verdad y lo bueno cuando se comunican sin forma ni hondura, se empobrecen. Por otro lado, tampoco ayuda olvidar la dimensión espiritual que nos estructura como personas, algo que no es un gesto de neutralidad, sino una verdadera mutilación antropológica. Estoy convencido de que una vida lograda exige que junto al cultivo de estas cuestiones, conservemos la curiosidad del niño, los anhelos de la juventud y asumamos, sin reservas, la responsabilidad propia de la vida adulta hacia los demás. Apuesto a que preservar en tensión todas esas edades del espíritu hasta el último suspiro sea quizá una de las formas más saludables, potentes y elevadas de vivir.